Euthenasieverklaring

Ik,

naam:

voornamen:

geboren te                                                                    op

richt mij, met deze wilsverklaring, tot de arts en voorts tot ieder ander die bij mijn medische behandeling, verpleging en verzorging betrokken is of zal zijn.

Weigering behandeling/euthanasieverzoek

1. Wanneer ik door welke oorzaak ook kom te verkeren in een geestelijke of lichamelijke toestand die geen of nauwelijks enig uitzicht biedt op terugkeer tot een voor mij redelijke en waardige levensstaat, wens ik niet verder te leven en wens ik spoedig op milde wijze te sterven.

   Onder de hiervoor bedoelde toestand versta ik in ieder geval:

   1. een toestand van ernstig of langdurig terminaal lijden;
   2. een onomkeerbaar coma;
   3. het blijvend en (vrijwel) totaal verlies van mijn vermogen tot geestelijke activiteit of tot communicatie of tot herkenning van mijn naaste(n);
   4. een onafwendbare ontluistering;
   5. elke geestelijke of lichamelijke gesteldheid, die ik nader mocht aangeven of die mij mocht treffen met voor mij kennelijk onaanvaardbare gevolgen.
2. Voor het geval deze toestand intreedt, weiger ik hierbij mijn toestemming voor elke levensverlengende behandeling.
3. Voor het geval ik door het achterwege laten van (verdere) medische behandeling niet spoedig op milde wijze kan sterven, verzoek ik de mij behandelende arts hierbij dringend mijn stervenswens te vervullen door mij de middelen voor een milde dood toe te dienen dan wel onder zijn begeleiding te laten innemen.

Bevestiging

Voor het geval ik in de toestand als bedoeld onder 1 kennelijk nog bij machte ben mijn wil te uiten, verzoek ik de mij behandelende arts van mij een bevestiging van deze verklaring te vragen. In het andere geval moet deze verklaring geacht worden mijn uitdrukkelijke wil in te houden.

Overdracht

Voor het geval de mij behandelende arts niet aan mijn onder 3 vermelde verzoek kan of wil voldoen, verzoek ik hem mij onverwijld door te verwijzen naar een arts die daartoe wel in staat of bereid is.

Opheffing geheimhoudingsplicht

Voor het geval aan mijn onder 3 vermelde verzoek is voldaan en terzake door een daartoe bevoegde autoriteit onderzoek wordt ingesteld, onthef ik de mij behandelende arts hierbij van zijn geheimhoudingsplicht met betrekking tot mijn laatste lijden en sta ik hem toe deze autoriteit de voor het onderzoek noodzakelijke gegevens te (doen) verstrekken.

Risico-aanvaarding

Deze wilsverkaring heb ik afgelegd en ondertekend na grondige overweging en uit vrije wil. Zij blijft ongeacht het tijdsverloop gelden.

Ik aanvaard daarmee bewust het risico dat ik, indien ik in de onder 1 bedoelde toestand verkeer, mijn wilsverklaring misschien niet meer kan herroepen, teneinde een ander voor mij groter risico uit te sluiten, namelijk dat ik zal moeten voortleven in voor mij niet aanvaardbare omstandigheden.

Depot van wilsverkaring

Een door mij ondertekende kopie van deze wilsverklaring is gedeponeerd bij mijn arts en -indien ik deze heb aangesteld- bij mijn gevolmachtigde.

Plaats :

Datum :

Handtekening :